糖尿病的联合用药是今年大纲中新增的内容，对于新增内容俗话说“不考的话他放大纲里干嘛？”所以大家最好要保持足够重视。

新增考点

其实这个部分内容之前书上也有所提及，但之前仅说以二甲双胍为基础，在此基础上任选一种降糖药就行。

而今年的话，增加了几种共病处理情况，首先是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，然后是合并慢性肾衰（CKD）患者、大体重患者、血糖控制较差者（糖化血红蛋白距标准值差距较大）、低血糖风险较高者（或发生低血糖后危险较高者）。那么这些人群具体应该如何来进行联合用药呢？

总的来说神药二甲双胍的核心地位任然没有任何动摇，依旧是在此基础上进行加药，那具体怎么执行呢？

如何用药

首先，我们先介绍下动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，和合并慢性肾衰（CKD）患者。

这两者的用药思路都差不多，可以选用SGLT-2i（X格列净）或者GLP-1受体激动剂（XXX肽）。选用SGLT-2i（X格列净）的理由可以简单这样理解（该药属于新药，相关理论依旧处于科研阶段，下列描述不保证百分百科学严谨，但足以加深理解，帮助记忆）：

这个药可以减少糖的重吸收，糖分重吸收少了，就会大量的从尿液排出，减少了血糖的“重吸收-高血糖-滤过排出-重吸收...”的无效循环，自然就有了减少肾负担的作用，而糖分重吸收少了，大量的从尿液排出，这个过程也会会促进排尿，而且是排钠的排尿，对血压也就会产生利好影响，从而护心，当然它的护心护肾机制不仅限于此，它甚至可以辅助尿酸排出，但我们不必深究，只需要知道目前的学术前沿均认为格列净类降糖药有着较为明确的“护心护肾降血糖”的功效，现在甚至已经尝试用于没有糖尿病的高血压及其他心脑血管疾病的患者治疗，图的就是它的“护心护肾”。

所以说无论是肾病还是有心血管病的糖尿病患者，都可以推荐在二甲双胍的基础上加用此类药物。推荐GLP-1受体激动剂（XXX肽）的理由也类似，这类药也可以起到护心护肾的效果，护心机制明确，效果确切，不过相比SGLT-2i（X格列净）类的药物，其护肾机制善待更进一步的挖掘，故在伴CKD的患者中，优先推荐SGLT-2i（X格列净）。

注意

但同学们要注意的是，这两类药物类似于ACEI和ARB，虽然可以护肾，但如果肾功能过差的患者是否能安全使用目前善存争议，故用于CKD3期及以上的患者时，需要医生指导进行用药且还需监测患者相关生化指标。不难发现，两种药物近年研究比较火热，临床使用也逐渐增多甚至变为主流热门，加上考试大纲的修改，一定要着重去了解它们哦。

特殊患者如何用药

剩下的就比较好说了，体重比较大的患者，在降糖的同时还需要减重，而SGLT-2i（X格列净）类药物可以促进多余糖分排出，从能量上来考虑，其对于大体重患者控制体重肯定是利好的。而GLP-1受体激动剂（XXX肽）类就厉害了，这类药物中的新药司美格鲁肽21年下半年成功上市，成为继奥利司他外又一个明确可以用于减肥的药物，有着确切而强大的减重效果，对患者食欲影响显著，能很好的控制患者的过量饮食。

糖化血红蛋白较高的患者说明一段时间内患者血糖控制不佳，或者可以简单理解为药力不足，那最简单的方法就是给一些猛药，其中容易导致低血糖的促胰岛素分泌剂自然就是首选啦。

最后对于低血糖风险较高者（或发生低血糖后危险较高者）仅强调不宜使用易导致低血糖的药物，其实大纲中明确易导致低血糖的药物主要就两类：促胰岛素分泌剂（格列XX和X格列奈）和各种胰岛素，其余降糖药物均可考虑与二甲双胍进行联用，但不宜过量。

最后给大家放上总结思路图：

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